化工部


关于加强化学工业小型基本建设项目管理暂行办法
化工部



序
为加强化学工业小型基本建设项目的管理，根据国家计委《关于加强基本建设管理的几项规定》和《关于基本建设程序的若干规定》等有关规定，结合化学工业的实际情况，特制定本办法。
一、前期准备阶段
小型基本建设项目，是指符合基本建设规定的工业性和非生产性小型基本建设项目，其前期准备即立项阶段，一般应包括编制和审批项目建议书、可行性研究报告或设计任务书、初步设计等。
1．根据国家计委关于简化审批手续的精神，对工业性小型基本建设项目，投资在5000万元（不含5000万元）以下，1000万元以上的项目，要编制项目建议书、设计任务书（如系引进项目可以可行性研究报告代替）和初步设计；投资在1000万元（不含1000万元）
以下的项目要编制设计任务书（如系引进项目可以可行性研究报告代替）和初步设计；对非生产小型基本建设项目要编制设计任务书和初步设计，前一阶段经批准后才能进行下一阶段的工作。
2．小型基本建设项目必须纳入国家或地方中长期计划及年度计划，按建设单位隶属关系，在国家批准的投资总规模内，分别由部和地方予以安排。用自筹资金安排的项目，直属及财务在中央的建设单位由部负责安排，其它单位由建设单位所在省、自治区、直辖市负责安排，并严格控
制在国家确定的总指标之内。
3．工业性小型建设项目的项目建议书、设计任务书（或可行性研究报告），由建设单位或其主管部门委托有设计资格的设计、科研或咨询单位负责编制，其内容和深度应符合国家规定，编制单位要对其成果负责。
非生产性小型基本建设项目由企业、事业单位按任务书规定的深度和内容负责编报。部主管司局在归口切块总投资范围内，经综合平衡后提出审查意见，并对建设项目负责。
4．所有小型基本建设项目，都要按照项目隶属关系，履行立项审批手续。凡是部直属和财务在中央的企业、事业单位，或国家投资为主（投资超过50％）的地方项目以及使用国家外汇的项目，从1987年开始，都要实行立项签证制度，要填报化学工业小型基本建设项目立项申请
表（见附表），经有关主管部门签证后，送化学工业部计划司审查提出意见，报请主管部长批准后再按基建程序办理手续。需要编制可行性研究报告的项目，由部指定或委托有资格的咨询单位进行评估，计划司根据评估报告审查意见办理批准手续。以地方投资为主和全部由地方自筹资金安
排的工业性小型基本建设项目，地方在审批设计任务书（或可行性研究报告）之前，要按行业管理原则，主动征求行业主管部门意见，以防止盲目建设、重复建设，经行业主管部门同意后，地方主管部门再予批复，批复文件要抄送部有关部门备案。
5．小型基本建设项目立项的关键是落实建设资金（包括外汇）。凡是使用银行贷款的基本建设项目，企业在上报设计任务书（或可行性研究报告）时，必须附有承担贷款银行的评估或审查意见。由国家或地方共同投资建设的项目，部一律采取补助投资由地方包干建设的办法，地方要
有省级计划部门和银行出具确认文件，除承担地方投资外，还要明确表示负责解决项目超支问题。
6．小型基本建设项目所需配套的外部协作条件，要有双方签订的符合法律规定的协议文件，当前的重点要放在电力供应上，必须有电力供应部门保证项目建设后供电的文件。
7．为了严格控制基本建设投资总规模，搞好五年计划和年度计划的综合平衡，在编制设计任务书（或可行性研究报告）时，要对建设总投资留有余地，必须适当考虑价格上涨等因素，以便使初步设计概算控制在设计任务书（或可行性研究报告）批准的总投资范围内。编制单位要站在
国家立场上，坚持勤俭办一切事业的方针。坚持科学态度和实事求是的精神，不得隐瞒真相，故意压低投资，协助委托方搞“钓鱼”项目，情节严重的要吊销其资格证书。
8．企业、事业单位有权选择或委托有资格的设计单位编制初步设计，按照基本建设管理体制改革的精神，也可通过招标办法择优选定设计单位。
9．设计单位必须根据批准的设计任务书（或可行性研究报告）编制初步设计。初步设计必须体现正确的设计指导思想，贯彻“五化”（一体化、露天化、轻型化、社会化和国产化）建设方针，达到国家规定的深度，并对设计质量负责。
10．初步设计原则上按项目隶属关系审批，对合资和补助地方投资的建设项目，可由地方主管部门协商组织审批，其中部投资为主或使用国家外汇的引进项目的初步设计，由部为主组织审批。
设计审批部门要认真负责，要以批准的设计任务书（或可行性研究报告）为基础，坚持实是求是，为国家把好关。设计总概算超出设计任务书控制数时，要削减不必要的工程，降低过高的标准，超支10％以上的，要重报设计任务书。
二、项目实施阶段
小型基本建设项目从批准列入年度计划、组织建设到竣工验收交付使用为实施阶段。
1．小型基本建设项目按隶属关系管理。由各省、自治区、直辖市化工厅（局）、计划单列市化工局和部主管司局全面负责。业务主管部门负责组织、协调、处理建设项目中存在的问题，并承担责任。
2．建设项目纳入年度基本建设计划，要实行按合理工期组织建设，一般要求在项目正式开工后二年内建成投产，以达到缩短工期，提高投资效益的目的。
3．小型基本建设项目（包括新增加的单项工程）实行分阶段逐步升级的办法，第一阶段列为预备项目，第二阶段列为新开工项目，根据要求办理升级手续。
4．小型基本建设项目具有批准的设计任务书（或可行性研究报告）后，经计划部门综合平衡，报部领导批准，可以列为年度预备项目，开展设计工作和建设准备工作所需投资由企业或地方自有资金安排。
对小型基本建设项目中新增加的单项工程（指单批设计任务书的单项工程），要同样履行批准手续。
5．预备项目具有批准的初步设计后，可以列为新开工项目。
新开工项目（包括新增单项工程）的条件是：
（1）具有满足连续施工的设计图纸；
（2）已经签订项目包建协议；
（3）通过施工招标，确定了施工单位，并签订合同；
（4）主要设备已部分订货，各种材料能满足施工要求；
（5）按部规定的开工条件提出开工报告申请书，并按项目隶属关系，经主管部门批准，报部备案。
项目开工后，第二年转为续建项目。
在京企业、事业单位的新开工项目及单项工程，还必须办理建筑面积指标审批手续。按项目隶属关系，地方项目由市主管部门负责申请，并经北京市建委批准列入年度新开工计划或规划设计项目；部直属单位由部负责申请，并经北京市建委批准。
6．列入年度基本建设计划的小型基本建设项目，必须按正式下达的计划要求执行。
（1）列入年度建成投产和销号的项目，必须按时完成，下年度不再列入部基本建设计划。
（2）列入年度续建的项目，要妥善安排进度，要按统筹控制计划按时建成投产。

（3）建设单位要按批准的总概算严格控制。对超概算的建设项目，再修改设计、缩小规模、停开单项工程或分期建设。在建项目的超支按部计划司印发的“投资超支处理办法”办理。由部补助投资的新开工项目从1987年开始，按补助投资额包干建设，国家不再增加投资，也不办
理调整概算和超支问题。
（4）引进技术和关键设备的小型建设项目，除由于国家调整外汇比价，其增加的投资，按项目隶属关系和投资比例分别处理外，国家不再处理投资超支问题。
（5）续建项目没有按计划要求建成投产或收尾销号的；或续建项目中地方投资不落实，在问题没解决前，部将控制其所在省自治区、直辖市或计划单列市的投资规模，暂缓安排新开工项目。
（6）投产项目要编制和择优确定试车和试生产方案，及早做好试车的各项生产准备工作，努力压缩和节约试车费用，力争达到一次试车成功。
7．由部安排的地方小型建设项目（包括合资和补助地方项目）按照投资比例和对等的原则，以年度安排的投资计划为准，给完为止。部下达的年度投资计划要确保完成，一般不做调整。完不成年度投资计划的部分可由地方负责调剂处理，并在下一年度补足。否则，由此造成的投资缺
口由地方负责处理。
8．各省、自治区、直辖市化工厅（局）、计划单列市化工局和化学工业部主管司局，要指定部门加强对小型建设项目的管理。
（1）要组织编报所属小型建设项目的立项手续和年度投资计划，并代表地方计划部门与部交换意见。原则上部不再直接接待企业。
（2）年度计划正式下达后，负责组织并审查企业、事业单位编报的工程计划，并报部有关部门备案。部计划、基建和主管部门对工程计划有不同意见时，应在接到文件一个月之内答复。
（3）要组织所属企业、事业单位严格执行年度计划，维护计划的严肃性，不得擅自提高设计标准，不得搞设计外和计划外的工程。
（4）要加强对项目建设进度和工程质量的检查监督，及时协调并帮助所属单位解决建设中的问题。
（5）按统计规定，每月分别向化学工业部基建局、矿山局和有关司局等报告投资完成的工程进度、存在问题和采取的措施等情况，按时上报统计报表。
9．各建设单位要加强对项目的管理
（1）要组建工程建设领导班子，全面负责工程建设工作，明确建设项目总负责人（即项目经理制）和计划负责人等，对口联系工作。
（2）要按要求具体编制并执行年度建设计划、工程计划和统筹控制计划以及其它计划（如财务、材料设备供应计划等）。
（3）加强工程质量管理，确保按设计和国家规定的标准、规程、规范等进行建设。严禁将不合格的工程交付使用。
（4）建设单位必须贯彻勤俭建国、勤俭办企业、勤俭办一切事业的方针，努力降低工程成本，缩短建设工期，提高投资效益。
（5）建设单位必须负责办理银行贷款和偿还贷款的手续，并要有建设单位的财务主管部门的担保。
（6）建设项目建成投产后，要按化学工业部以（83）化基字第450号文发布的《化学工业基本建设工程竣工验收暂行办法》及时办理竣工验收和固定资产移交生产使用等手续，并将有关文件和报告报部有关部门。
（7）建设单位要积极推行基本建设管理体制改革，及时总结改革的经验。
三、效益和考核阶段
项目建成后，要及时进行全面总结。
1．建设项目要实行后评估制度。建设项目竣工交付使用后，要将实际完成投资额、实物工程量、工艺技术、新增生产能力、建设工期、工程质量、工程造价、财务决算、材料消耗、设备质量、交付固定资产比例、所增利税等情况做出后评估报告。同时对投资回收年限，达到设计能力
时间，偿还贷款期限等做出预测。
2．设计单位要实行回访制度，参与项目后评估，并作为一项制度，对设计单位进行考核。
3．化学工业部基建局、矿山局和有关司局要组织建设单位、设计单位和施工单位对项目进行评价，对全优工程和优秀设计按国家规定给以表彰和奖励。
四、其它
1．为了加强行业管理，各省、自治区、直辖市化工厅（局）及计划单列市化工局在每年第一季度应将当地计委安排的年度化学工业项目，投资汇总抄送化学工业部计划司一份。
2．本办法适用于部投资的小型基本建设项目，地方统筹安排的项目管理，除本办法要求的行业管理原则外，仍按地方规定办理。
3．本办法自发布之日起施行，由化学工业部计划司负责解释。
化学工业小型基本建设项目立项申请表
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┃ 申请单位： 隶属关系 ┃
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┃ 企 业 现 状 ┃
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┃ 主 ┃能 力┃ ┃产价质量┃ ┃建筑面积┃ 平方米 ┃
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┃ 要 ┃占 地┃ 亩┃企业成本┃ 元/吨┃生 产 性┃ 平方米┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 技 ┃售 价┃ 元/吨┃固定资产┃ 万元┃宿 舍┃ 平方米┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 术 ┃利 润┃ 万元/年┃在册职工┃ 人┃ ┃ 平方米┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 经 ┃税 金┃ 万元/年┃技术人员┃ 人┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━┻━━━━┻━━━━━━┫
┃ 济 ┃ ┃ ┃
┃ ┃工 艺┃ ┃
┃ 指 ┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 标 ┃三 废┃ ┃
┃ ┃治 理┃ ┃
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┃ 外 ┃供水方式┃ ┃供 水 量┃ ｔ／ｈ┃用 水 量┃ ｔ／ｈ┃
┃ ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 协 ┃供电方式┃ ┃供 电 量┃ 万度／年┃用 电 量┃ 万度/年┃
┃ ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 条 ┃供汽方式┃ ┃供 汽 量┃ ｔ／ｈ┃用 汽 量┃ ｔ／ｈ┃
┃ ┣━━━━╋━━━╋━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━┫
┃ 件 ┃外运方式┃ ┃运 出 量┃ 万吨／年┃运 入 量┃ 万吨/年┃
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┃ 申请立项主要理由 ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃ 引进主要内容 ┃
┃ ┃
┃ ┃
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拟 新 建 项 目
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┃ ┃ 增 加 能 力 ┃ ┃ 产 品 质 量 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 征 地 ┃ 亩┃ 增 加 利 润 ┃ 万元／年┃
┃ 主 ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃ 要 ┃ 建 筑 面 积 ┃ 立方米* ┃ 增 加 税 金 ┃ 万元／年┃
┃ 技 ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃ 术 ┃ 生 产 性 ┃ 立方米 ┃ 增 加 定 员 ┃ 人┃
┃ 经 ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃ 济 ┃ 宿 舍 ┃ 立方米 ┃ 还 本 期 ┃ 月┃
┃ 指 ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━┫
┃ 标 ┃ 售 价 ┃ 元／吨┃ 批 准 储 量 ┃ ┃
┃ ┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ 工 艺 ┃ ┃
┣━━┻━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 三 废 治 理 ┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
续表
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┃ 外协及主要原、 ┃增 加 量┃ 单 位 ┃ 解 决 办 法 ┃
┃ 燃料落实情况 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 用 水 量 ┃ ┃ ｔ／ｈ┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 用 电 量 ┃ ┃ 万度／年┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 用 汽 量 ┃ ┃ ｔ／ｈ┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ 外 运 量 ┃ ┃ 万吨／年┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ ┃ 人民币，万元 ┃ 外汇，万美元 ┃
┃ ┣━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━╋━━┳━━┳━━┫
┃ 投资来源┃ ┃ 中 央 ┃ 地 方 ┃ ┃中央┃地方┃
┃ ┣━━━╋━━━┳━━┳━━╋━┳━┳━╋━━╋━━╋━━┫
┃总投资 ┃合 计┃拨改款┃建贷┃ ┃ ┃ ┃ ┃合计┃ ┃ ┃
┃ ┣━━━╋━━━╋━━╋━━╋━╋━╋━╋━━╋━━╋━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 有关部门签证意见 ┃
┣━━━━━━━━━━━┳━━━━━┳━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 部 门 ┃ 负 责 人 ┃ 日 期 ┃ 意 见 ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 省计委 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ 省化工厅（局） ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 部主管司（局） ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 部计划司 ┃ ┃ ┃ ┃
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┃ 部长 ┃ ┃ ┃ ┃
┣━━━━━━━━━━━╋━━━━━╋━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃ ┃ ┃ ┃ ┃
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1987年7月11日
国家中医药管理局


国家中医药管理局关于印发三级中医专科医院评审标准的通知

国中医药医政发[2012]30号


各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:
为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势，在总结中医医院评审评价和中医医院管理年活动等工作经验的基础上，结合中医专科医院自身特色，我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）》、《三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）》和《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）》。现予印发，请认真贯彻执行。
评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的主要依据，各级中医药管理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作，不得自行调整标准。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司综合处 田 军 王 瑾
电 话：010—59957686
传 真：010—59957694
电子邮箱：yzszhc＠126.com

附件：1.《三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）》
2.《三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）》
3．《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）》




附件1.doc f7ea142a09aa4fba19c8d203e716f7a3.doc (48.00 KB)

附件2.doc 5e91c09eb56e6ed836e4008c0128f828.doc (45.50 KB)

附件3.doc 7a700327c5fccbce756aa8ffbcaff098.doc (43.00 KB)


二○一二年八月一日




附件1

三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设
一、执行国家中医药管理局关于中医骨伤医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。
十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。

第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担中医骨伤科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研及其成果推广
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。

第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有即时检验项目（POCT：Point-of-care testing）均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须配备普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪等，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（三）重症医学科管理
1．科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。
2．制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。
3．对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4．制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
5．成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。
（四）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（五）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（六）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。



附件2

三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。

第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
四、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。
（三）承担中医肛肠科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。
（四）开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
五、科研及其成果推广
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
（二）承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。
（三）有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。
（四）依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。
（五）医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。

第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。
四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
6．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有即时检验项目（POCT：Point-of-care testing）均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。
（二）病理质量管理
1．病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
6．有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。
6．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。
7．成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。
5．设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。
6．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。
7．建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
8．成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。
（三）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
（四）输血管理与持续改进
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
2．设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。
4．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、病历（案）质量管理
（一）按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理
一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理
一、依法开展执业活动。
二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。
三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。
四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。
五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。


附件3

三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。
二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设
一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。
二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。
二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。
四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。
五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。
六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。
七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。
九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。
十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设
一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。
三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
四、推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
五、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。
六、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
七、建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。

第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。
四、按要求积极使用小包装中药饮片。
五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。
六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。
七、加强医疗机构中药制剂管理。
八、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理
一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。
二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务
一、为发展“治未病”服务提供支撑。
二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。
三、按照要求规范提供“治未病”服务。
四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

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