河北省唐山市人民政府


唐山市人民政府令

第7号


　　《唐山市工伤保险办法》已经2004年12月28日市政府第25次常务会议通过，现予公布，自2005年2月1日起施行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
市长：张耀华
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
二00四年十二月三十一日

唐山市工伤保险办法




　　第一条　根据国务院《工伤保险条例》和《河北省工伤保险实施办法》，结合本市实际，制定本办法。


　　第二条　本市行政区域内的企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依法参加工伤保险，为全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。


　　第三条　市和县（市）区人民政府劳动保障行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。


　　第四条　用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示，接受职工监督。用人单位和职工应当遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规，执行安全卫生规程和标准，预防工伤事故发生，避免和减少职业病危害。


　　第五条　工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成，工伤保险基金实行全市统筹。


　　第六条　工伤保险基准费率按照不同行业的工伤风险程度确定，行业差别费率为：一类行业费率为0.5％；二类行业费率为1％；三类行业费率为2％。工伤保险行业基准费率标准和浮动档次需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生和安全生产监督管理部门提出方案，报市政府批准后执行并向社会公布。


　　第七条　用人单位已参加养老保险的，到其参加养老保险的经办机构办理工伤保险手续；用人单位未参加养老保险的，到工商登记所在地的经办机构办理工伤保险手续。


　　第八条　用人单位以本单位全部职工上月的工资总额为基数，申报缴纳工伤保险费。难以确认工资总额的，以上年度本市职工月平均工资总额为基数。用人单位月人均工资低于本市上年度职工月平均工资60％的，按60％计算；高于本市上年度职工月平均工资300％的，按300％计算。用人单位参加工伤保险的职工人数发生增减变化的，应当在5日内向经办机构报告。


　　第九条　用人单位应当按月向经办机构申报应缴纳的工伤保险费数额，经办机构应当即时审核。因特殊情况不能即时审核的，应当于收到缴费申报材料之日起3日内审核完毕。用人单位应当于核定后5日内以货币形式全额缴纳工伤保险费。用人单位不按规定申报应缴纳的工伤保险费数额的，由经办机构暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，由经办机构根据该单位的经营状况、职工人数等有关情况确定应缴数额并按每日2‰计收滞纳金。用人单位补办申报手续后，由经办机构按照规定结算。


　　第十条　工伤保险基金纳入财政专户管理，用于下列项目支出：
　　（一）工伤医疗费；
　　（二）一级至四级工伤人员伤残津贴；
　　（三）一次性伤残补助金；
　　（四）生活护理费；
　　（五）丧葬补助金；
　　（六）供养亲属抚恤金；
　　（七）一次性工亡补助金；
　　（八）辅助器具费；
　　（九）工伤职工康复费；
　　（十）工伤认定调查费；
　　（十一）劳动能力鉴定费；
　　（十二）法律、法规规定用于工伤保险的其他费用。工伤认定调查费的支出，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出使用计划，报市政府批准后执行。


　　第十一条　建立工伤保险储备金制度，储备金用于重大、特大事故的工伤保险待遇支付。工伤保险储备金按照本市当年征缴工伤保险费总额的10％提取。储备金滚存总额达到本市工伤保险基金总额的30％时不再提取。市级储备金不足支付的，由市财政垫付。


　　第十二条　职工发生事故伤害后，用人单位应当在事故发生24小时内向市或县（市）区劳动保障行政部门报告；发生重大事故的，必须向市劳动保障行政部门和市经办机构报告。劳动保障行政部门和经办机构接到报告后，应及时核查情况，必要时应到现场调查取证，建立有关档案，并协助做好工伤职工医疗救治工作。安全生产事故的报告，按有关规定执行。


　　第十三条　用人单位应当自职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。县（市）区用人单位可通过县级劳动保障行政部门向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。因交通事故、失踪、因公外出期间发生事故伤害及受其他条件限制暂时不能按规定时限进行申报的，经劳动保障行政部门同意，申请时限可适当延长，但延长时间不得超过3个月。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请，也可以通过县（市）区劳动保障行政部门向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。通过县（市）区劳动保障行政部门申请工伤认定的，从县（市）区劳动保障行政部门收到申请之日计算时效。


　　第十四条　职工与用人单位之间因劳动关系发生争议的，当事人应当向劳动争议仲裁委员会申请仲裁，由劳动争议仲裁委员会依法确定劳动关系。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。


　　第十五条　劳动保障行政部门收到用人单位、工伤职工或者其直系亲属、工会组织（以下简称申请人）的工伤认定申请后，应当在15日内进行审查。提供材料完整属于劳动保障行政部门管辖范围且在受理时效内的，应当受理；提供材料不完整的，应当当场或者在5日内以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。劳动保障行政部门不予受理的，应当书面告知申请人不予受理的理由。


　　第十六条　市劳动能力鉴定委员会负责以下鉴定、确认工作：
　　（一）工伤职工伤残等级鉴定；
　　（二）护理依赖等级鉴定；
　　（三）停工留薪期的确认；
　　（四）延长停工留薪期确认；
　　（五）配置辅助器具确认；
　　（六）工伤直接导致疾病确认；
　　（七）供养亲属完全丧失劳动能力鉴定；
　　（八）其他受委托进行的劳动能力鉴定。


　　第十七条　职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。


　　第十八条　工伤职工在本埠工伤医疗服务机构住院治疗的，由用人单位按因公出差伙食补助标准的70％发给住院伙食补助费。工伤职工到外埠就医的，经医疗机构证明，报经办机构同意，所需交通、食宿费用，由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。


　　第十九条　初次劳动能力鉴定所需费用，参加工伤保险的，由工伤保险基金支付；未参加工伤保险的，由受伤职工所在单位支付。用人单位或者个人申请再次鉴定的，由申请方预交鉴定费，再次鉴定结论与初次鉴定结论一致的，或者再次鉴定结论认为丧失劳动能力的原因与工伤无因果关系的，鉴定费用由申请方承担；再次鉴定结论与初次鉴定结论不一致的，鉴定费用由工伤保险基金支付。


　　第二十条　用人单位发生工伤事故后，应将受伤职工及时送往工伤医疗服务机构就医，情况紧急时可以先到就近医院抢救，未能脱离危险的，由用人单位自职工受伤害之日起3日内向经办机构报告，脱离危险后仍需治疗的转到工伤医疗服务机构就医。在外埠医院抢救治疗的，用人单位应当自职工受伤害之日起7日内向经办机构报告，经抢救脱离危险后转到工伤医疗服务机构就医。脱离危险后未及时转到工伤医疗服务机构就医，或者在非工伤医疗服务机构及外埠医院抢救治疗未按要求向经办机构报告的，其工伤医疗费用不予报销，由用人单位支付。工伤职工日常就医或者回原籍就医的，可以在本人长期居住地选择工伤医疗服务机构，由用人单位到经办机构办理备案手续。工伤职工在治疗期间需转院到外地治疗、就诊的，由工伤医疗服务机构提出意见，报经办机构批准。擅自转院的，所发生的医疗费用经办机构不予支付。


　　第二十一条　职工因工死亡，其直系亲属可以从工伤保险基金中按本市上年度职工月平均工资标准领取56个月的一次性工亡补助金。


　　第二十二条　伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金标准，由市劳动保障行政部门按照本地区职工平均工资增长率和城市居民生活费用变化等情况每2年调整一次，调整方案报市政府批准并向社会公布。


　　第二十三条　用人单位不依法参加工伤保险的，该单位职工可通过职代会、工会或者自行向单位法定代表人、负责人提出质询或者向劳动保障行政部门反映。劳动保障行政部门对该用人单位参加工伤保险情况实施劳动保障监察，必要时将有关情况通过新闻媒体向社会公布。


　　第二十四条　用人单位依法应当参加工伤保险而未参加的，由劳动保障行政部门责令改正；未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照相关法规规章规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。


　　第二十五条　本办法自2005年2月1日起施行，2004年1月1日至本办法实施前工伤保险事宜参照本办法规定执行。



保险合同中的霸王条款

胡银月*


一、 寿险中的霸王条款
1、随心所欲调费率。如《xx重大疾病保险条款》第七条规定：“保险费率调整：本公司保留提高或降低保险费率之权利。保险费率的调整针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人。本公司进行保险费率调整后，投保人须按调整后的保险费率交纳保险费。” 而我国《合同法》第八条规定：“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应该按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除合同。依法成立的合同受法律保护。” 费率问题是保险合同的核心内容之一，对其调整实际上是对合同内容作出了实质变更。对此，投保人不仅有知情权，而且根据《合同法》的规定，非经当事人协商一致，任何一方无权擅自变更或解除合同，要修改费率必须征得对方的同意，保险公司不能独享费率调整权。保险人无权做出上述规定，该规定应为无效。
2、理赔扣除互助款。上海丁先生的妻子参加了一保险公司的“个人住院医疗综合保险”。同时，她也参加了“上海市总工会退休工人因病住院互助补贴”（每年交纳50元，可享受住院补贴）。在丁妻因妇科病住院进行手术治疗后，保险公司理赔时扣除了丁妻从工会得到的互助补贴，只对剩余部分的医疗费用给予报销。应该明确，投保人与保险公司签订保险合同和参加工会互助是两个不同的法律关系。投保人从互助补贴中受益，不能作为保险公司减免自己责任的理由。根据该条款，参加了社会医疗保险的被保险人，除需交纳同样的保险费外，却只能报销剩余部分的医疗费用。保险公司通过特约条款的设置减轻了保险责任，而并未就适用特约条款的一般受众的保费采取相应调整，违反了保险合同的最大诚信原则。
3、审批住院时间限定住院津贴。消费者王先生向一保险公司投保《住院xx保险》，依据本保险，王先生如因病或遇意外伤害住院治疗，保险公司将给付王先生“每日住院津贴”50元，每保险年度最多给付180天。此后，王先生突发脑部出血住院治疗。但保险公司仅同意对王先生申请的每次住院天数“延长10天”，并被告知此后每10天凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，但由于医院不愿意每10天开具一次诊断证明，致使王先生申请赔付时，有30天时间无法申请赔付。被保险人因病住院，住院天数应由医生诊断后决定，保险公司只能对此进行核实，核实后属于保险责任的必须依法赔付。但在《住院xx保险条款》中，这种核实义务却被保险公司擅自改变为自己的一种权利，即：只有保险人同意，才对被保险人超过15天的住院天数部分给付住院医疗津贴，保险公司由此获得了对承担保险责任住院期限的单方决定权。在该《住院xx保险条款》及消费者签署的有关文件中，并无每10天要凭医院诊断证明办理一次“继续申请”，否则不予理赔的规定。保险公司在合同之外擅自增加口头规定，对消费者应不具约束力。
4、理赔须知事后给。山西省芮城县冯某于2002年6月向保险公司投保了一款全家福保险。保险公司理赔时才出示《保户理赔须知》，并左扣右减最终只给报销60％的医疗费。江西万载县一消费者投保定期保险，包括附加住院医疗保险，他因病住院后，保险公司理赔时以公司有内部政策性文件为由，拒绝支付大部分医疗费。我们知道，保险合同的构成不仅是保险合同条款本身，还包括与保险合同密切相关的其它文件，如《保户理赔须知》、保险公司理赔规定等，在签订保险合同前，保险人必须提供并作明确说明。如事前未出示或未进行明确说明，根据《保险法》的规定，有关保险人责任免除的条款不产生法律约束力。保险公司及其工作人员隐瞒与保险合同有关的重要情况，不告知投保人《保户理赔须知》等相关规定致使其经济受损的，应负相应的法律责任。

二、车险中的霸王条款
1、单方规定先向第三方索赔。有些合同条款规定：保险车辆发生保险责任范围内的损失应当由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔，如果第三方不予赔付，被保险人应当提起诉讼或者仲裁。在这种情况下，选择向保险公司还是第三方进行索赔是被保险人的权利，上述条款限制了被保险人直接从保险人获得保险赔偿的权利，同时强制被保险人提起诉讼，违反了民事诉讼法的诉讼自愿原则。根据合同法第四十条的规定，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
2、任意设置免赔率。保险车辆由第三方造成损坏应当由第三方负责赔偿的，但确实无法找到第三方的，保险人予以赔偿，但在符合赔偿规定的金额范围内实行绝对免赔率５０％。法律规定，保险人理赔后依法取得代位求偿权，如果由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位求偿权的，保险人可以相应扣减保险赔偿金。除此之外，保险人能否实际从第三方得到赔偿，是其自身应当承担的经营风险。上述条款将该风险转嫁，免除了自身责任、排除了对方主要权利，应属无效。
3、残车作价归被保险人。有合同条款规定，保险车辆因保险事故受损，应当尽量修复。不能修复的折价赔偿，残余部分协商作价归被保险人，并在赔款中扣除。而根据保险法规定，如果是足额保险，保险公司赔付后，受损车辆归保险公司。若是不足额保险，则保险人和被保险人各拥有对受损保险标的的部分权利，此时受损车辆如何处理由双方协商决定。上述条款实质上是强制规定将残车卖给被保险人。
4、单方规定管辖法院。投保人和被保险人对本保险合同内容或理赔与保险人有争议不能协商解决时，可以提交被告所在地仲裁机构仲裁或依法向被告所在地人民法院提起诉讼。合同当事人可以在被告住所地、运输工具登记注册地、运输目的地、保险事故发生地的人民法院中协商确定管辖法院，该格式条款限制了被保险人的选择权。
5、降低施救等费用的最高限额。经保险人同意的，由被保险人支付第三者的抢救费、施救费、仲裁及诉讼费、律师费赔偿的总数额在保险单载明的责任限额以外另行计算，最高不超过责任限额的３０％。根据保险法第四十二条，上述条款中涉及的最高限额为保险金额而非该数额的３０％。另外，支付上述费用乃是保险公司的法定义务，不存在其是否同意的问题。
6、任意设置拒赔和合同解除条款。保险车辆发生保险事故后……在４８小时内通知保险人；被保险人应当在交通事故处理结案之日起１０天内向保险人提交能证明事故原因、性质、责任划分和损失确定等各种必要单证。投保人、被保险人不履行上述义务的，保险人有权部分赔偿或全部不予赔偿或解除保险合同且不退还未到期保险费。根据保险法第二十七条，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。只要被保险人或受益人在上述法定期间提供相关资料，保险人就必须予以赔付。只有因为被保险人怠于通知、报损而导致损失不能确定或扩大时，保险人可以就不能确定或扩大部分损失不予赔偿。该格式条款自设条件加重了被保险人责任、排除其主要权利，当属无效。